Académie Segal - Formulaire



Nom de l'étudiant
Nom de famille de l'étudiant
Date de naissance
Âge actuel
École
Niveau scolaire 2021-2022
Allergies
Votre enfant prend-t-il des médicaments? (Ritalin, Ventolin, insuline, etc.)? Si oui, lequel ou lesquels et pour quelle maladie/diagnostique?
Veuillez noter toute condition physique ou émotionnelle que nous devrions connaître, afin de mieux comprendre votre enfant :

Renseignements au sujet des parents / tuteurs
Nom du parent #1
Nom du parent #2
Adresse (numéro, rue)
Adresse (ville, province, code postal)
Téléphone à la maison
Numéro de téléphone du contact primaire (veuillez indiquer quel parent / tuteur)
Autre numéro de téléphone (veuillez indiquer quel parent / tuteur)
Courriel primaire d’un parent / tuteur (tous les courriels provenant de l'Académie iront à cette boîte de messagerie)
Comment avez-vous entendu parler de l'Académie Segal?



Si vous avez sélectionnez 'autre', expliquez

Contact en cas d'urgence autre que les parents / tuteurs
Nom
Numéro de Téléphone
Relation avec l’étudiant
En cochant cette case, vous permettez au Centre Segal d'utiliser des photographies de votre (vos) enfant (s) à des fins promotionnelles pour promouvoir le Centre Segal et l'Académie.
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Cours